산정특례 대상질병코드 및 혜택,신청방법 총정리

산정특례는 중증질환이나 희귀 질환을 겪는 환자들의 경제적 부담을 완화하기 위한 제도입니다.

이 제도는 많은 사람들에게 실질적인 도움이 되지만,

혜택을 받기 위해서는 적용 범위를 정확하게 파악하는 것이 중요한데요.

 

이번 포스팅에서는 산정특례의 대상 질환과 그 혜택이 어떻게 적용되는지 살펴보겠습니다.

산정특례란,

산정특례는 국민건강보험에서 중증질환, 희귀 질환, 일부 만성질환에 대해 진료비 부담을 줄여주는 제도입니다.

이 제도는 보험 급여 혜택을 확대하여 환자들이 보다 저렴한 비용으로 필요한 치료를 받을 수 있도록

지원해 주는 제도입니다.

산정특례 대상질병코드

산정특례 적용 질병 범위

구분	대상 질환	본인부담률	특례기간
중증질환	암 심장질환 뇌혈관질환 중증 화상 중증 외상	5 ~10%	암 : 5년 심장 / 뇌혈관 : 최대 30일 화상 : 1년 (연장가능)
희귀질환	1,165개 희귀질환	10%	5년 (연장가능)
중증난치질환	208개 중증난치질환	10%	5년 (연장가능)
결핵	결핵 및 잠복결핵감염	0%	치료 종결시까지
중증치매	중증치매	10%	5년 (연장가능)

산정특례 혜택

산정특례 혜택은 주로 다음과 같은 부분에서 적용됩니다:

♥진료비 감면

외래 및 입원 진료 시 본인 부담금을 줄여줍니다.

중증질환은 5%, 희귀 질환은 10%의 본인 부담금만 지불하게 됩니다.

♥약제비 지원

특례 대상 질병 치료에 필요한 약제 비용을 일부 또는 전액 지원받습니다.

특히 희귀질환 치료제는 특례 적용으로 환자의 부담을 줄일 수 있습니다.

♥검사비 지원

MRI, CT 등 고가 검사에 대한 본인 부담금을 낮춰주며, 질병 진단에 필요한 검사비도 지원됩니다.

♥치료비 지원

수술비, 치료비, 재활치료비 등을 지원하고, 필요한 경우 보조기구나 재료비도 혜택을 받을 수 있습니다.

산정특례 적용 기간

♣신청 시점에 따른 적용

진단 확정일로부터 30일 이내에 신청하면 확정일로 소급 적용되며,

30일 이후에 신청할 경우 신청한 날짜부터 혜택이 적용됩니다.

• 대상: 암, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증 치매
• 적용 기간: 등록일로부터 5년

♣예외 사항

• 결핵: 치료가 끝날 때까지 등록일부터 적용
• 중증화상 환자: 등록일로부터 1년, 조건에 따라 1년 연장 가능
• 뇌혈관질환, 심장질환, 중증 외상: 최대 30일 (복잡 선천성 심기형 및 심장이식은 최대 60일)

♣별도의 등록이 필요 없는 경우

뇌혈관질환, 심장질환, 중증 외상은 별도의 등록 절차 없이 해당 진료 시 자동 적용됩니다.

각 질환에 맞는 적용 기간을 확인하여 신속하게 혜택을 받으시기 바랍니다.

산정특례 대상자 확인

산정특례 대상자 확인

산정특례 대상자 확인은 주료 의료기관을 통해 확인할 수 있습니다.

환자가 중증질환이나 희귀,난치성 질환으로 진단을 받게 되면,

담당 의사가 해당 질환이 산정 특례 대상여부를 환자에게 안내해 주게 되는데요,

 

환자 본인이 직접 확인 할수도 있습니다.

국민건강보험공단 홈페이지에서 산정특례 등록 내역을 조회할수 있습니다.

지금 바로 산정특례 대상 여부를 확인해 보세요.

산정특례 대상자 확인시 주의할 점 

♠등록 여부 확인

환자가 산정특례 질환에 해당되었다 하더라도 반드시 국민건강보험공단에 산정특례 대상자로

등록이 되어있어야 하기 때문에 직접 확인하는 것이 좋습니다.

그리고 등록 기간이 언제까지 적용되는지 체크해 보세요.

♠적용 여부 확인

산정특례는 해당 질환과 관련된 진료에만 적용이 되기 때문에, 

병원 방문 시 당일 진료가 등록된 특례 진단명에 해당되는지 꼭 확인해야 합니다.

♠신청 시기 확인

산정 특례 신청은 진단 확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급 적용이 되지만,

30일 이후 신청할 경우 신청일부터 적용된다는 점은 꼭 알아두시기 바랍니다

♠재등록 여부 확인

특례 기간 종료 후 지속적인 치료가 필요한 경우에는 재등록이 가능합니다.

종료 예정일 3개월 전부터 재등록 신청 가능여부를 미리 확인해야 합니다.

산정특례 신청 절차

산정특례를 신청하려면 다음 단계를 따릅니다

Step 1 ▶ 진료받기

국민건강보험공단에서 승인한 진단 요양기관의 의사에게 진료를 받습니다.

해당 질환에 대해 확진을 받고, 진단서 또는 소견서를 발급받습니다.

Step 2 ▶ 산정특례 등록신청서 발급

담당 의사는 희귀 질환 산정특례 등록 기준에 따라 필수 검사를 진행하고, 건강보험 산정특례 등록신청서를 발급합니다.

Step 3 ▶ 신청서 제출

등록신청서에 서명 후, 국민건강보험 홈페이지 EDI 또는 웹 포털에 제출합니다. 의료기관에서 대행하거나 국민건강보험공단에 직접 제출할 수도 있습니다.

Step 4 ▶ 등록 확인

국민건강보험공단에서 신청서를 검토한 후, SMS, 이메일, 알림톡 등을 통해 등록 여부를 통보합니다.

Step 5 ▶ 혜택 적용

등록이 완료되면 해당 질환에 대해 본인 부담금 감면 혜택을 받을 수 있습니다.

산정특례 적용 시 실비보험 청구 방법

실손보험을 유지 중이라면 실비보험 청구 시 받을 수 있는 혜택을 정리해 드리겠습니다.

산정특례 적용이 되면, 해당 질환 관련하여 본인부담금이 5~10%로 감소하게 되는데

산정특례 혜택을 받게 되더라도 실손보험을 유지하고 있다면, 남은 본인부담금에 대해

실비보험을 청구할 수 있습니다.

 

보통 산정특례 혜택에서 제외되는 항목은 비급여 항목과 전액본인부담 항목 등이며

해당 종목은 실비보험으로 보장을 받을 수 있습니다.

심층적 비교 : 세대별(1~4세대) 실손보험 장단점 파헤쳐보자

※보유하고 있는 실손보험은 있다면, 가입시점에 따라 보장이 다를 수 있습니다.

세대별 실손보험의 유형을 확인하고, 보장 내용을 체크하시기 바랍니다.↑ ↑ ↑

결론

산정특례 제도는 중증질환, 희귀 질환, 만성질환을 앓고 있는 환자들에게는 없어서는 안 되는

경제적 부담을 줄여주는 매우 중요한 제도 이기 때문에,

혜택을 정확히 이해하는 것이 필요합니다.

이번 포스팅을 통해 산정특례 제도를 이해하는 데 도움이 되었기를 바랍니다.

산정특례 대상질병코드 및 신청방법